Настройки:
Поиск:
Текст, сбор материала – Тамара Амелина,
Концепция и редактирование текста – заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) ФГБУ «НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова», трансплантолог Артем Монахов
Материал создан на пожертвование, предоставленное в рамках гранта имени Андрея Павленко
– «Трансплантационная онкология – медицинское направление, которое в настоящее время активно развивается в мире. Это в чем-то очень спорная, в чем-то очень прогрессивная, но крайне интересная область медицины, включающая, в частности, трансплантацию печени при различных опухолях.
– Каждый случай трансплантации печени в онкологии – это попытка выйти из зоны комфорта, за пределы оговоренных и доказанных канонов, это формирование новых критериев, новых взглядов и позиций, когда на стыке разных научных достижений получаются очень неплохие результаты».
Артем Монахов, заведующий хирургическим отделением №2 (Трансплантация печени) Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова.
Рак печени – это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов (клетки печени) в результате их патологической трансформации. Самой частой формой рака печени (около 85% случаев) является гепатоцеллюлярная карцинома. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятен, медиана выживаемости составляет порядка 9 месяцев.
При этом печень уникальна своей поразительной способностью восстанавливаться. В отличие от клеток других солидных органов гепатоциты могут увеличиваться в размерах и делиться. Если у человека удалить часть печени, то в течение нескольких недель или месяцев орган способен восстановить свои первоначальные размеры и функции.
Но печень может потерять свою способность к регенерации, если происходит значительная и длительная ее травматизация. Структура печени может сильно деградировать, размеры ее уменьшиться, и постепенно сформироваться цирроз печени. У большинства пациентов с раком печени опухоль развивается именно на фоне цирроза.
Рак печени занимает шестое место по распространенности среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти пациентов с циррозом печени.
Гепатоцеллюлярный рак чаще всего (около 80% случаев) развивается на фоне цирроза или хронического воспаления, например, при гепатите В или С, а также вследствие токсических повреждений печени или при наследственных заболеваниях (дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, гемохроматоз).
На ранней стадии рака и при сохраненной функции печени предпочтительный метод лечения ГЦР (гепатоцеллюлярный рак) – резекция печени. И хотя пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет порядка 70%, все же частота рецидивов может достигать 80%. А при декомпенсированном циррозе печени любые резекционные вмешательства представляют большой риск.
В течение нескольких десятилетий в лечении больных ГЦР с успехом применяют трансплантацию печени,которая позволяет не только радикально удалить опухоль, но и избавляет пациентов от фонового цирроза печени, что значительно улучшает качество их жизни и выживаемость. Трансплантация печени пациентам с гепатоцеллюлярным раком, соответствующим Миланским критериям (не более трех опухолей диаметром не более 3 см или одна опухоль диаметром не более 5 см), демонстрирует результаты, не уступающие результатам трансплантации пациентам без ГЦР: пятилетняя выживаемость достигает 85% с частотой рецидива менее 15%.
В Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова недавно проведен ретроспективный анализ 63 трансплантаций печени от посмертного донора больным с ГЦР на фоне цирроза печени с января 2010 по февраль 2020 года. Пациенты разделены на три группы по следующим критериям – в пределах Миланских критериев, в пределах так называемых критериев UCSF (увеличение допустимой опухолевой нагрузки на 1,5 см по сравнению с Миланскими – один узел не более 6,5 см или 2-3 узла не более 4,5 см и суммарный диаметр узлов не более 8 см) и за пределами критериев UCSF («Калифорнийски критериев», аббревиатура от англ. Калифорнийский Университет Сан-Францизско).
В рамках Миланских критериев было 33 реципиента, в рамках Калифорнийских критериев – 5, вне Калифорнийских критериев – 25. Частота рецидива рака в течение пяти лет наблюдения составила 9,1; 40 и 52% соответственно, пятилетняя выживаемость – 93,2; 66,7 и 54,7%.
Авторами исследования сделан вывод: трансплантация печени может быть выполнена ряду пациентов за пределами общепризнанных критериев. Успех лечения определяют морфологические и биологические характеристики опухоли, а также дифференцированный мультидисциплинарный подход к терапии. В итоге результаты таких успешных трансплантаций дают надежду многим пациентам, ранее обреченным, и позволяют с оптимизмом смотреть на прогноз.
Трансплантация печени при различных метастазах
– «В настоящее время на самом передовом краю медицины применяется совершенно новый и достаточно агрессивный подход – можно пересаживать печень даже при различных метастазах. Хотя еще пять лет назад не могло быть и речи о том, чтобы делать трансплантацию печени пациентам с метастатическим поражением. В первую очередь речь идет о метастазах колоректального рака и нейроэндокринных опухолей, – докладывает трансплантолог Артем Монахов.
– Сейчас проведены исследования, которые определяют критерии благоприятного прогноза при таких операциях. Таким образом, для очень узкой категории больных, удовлетворяющих этим критериям, трансплантация печени с соответствующей иммуносупрессивной терапией может быть оправдана. Однако отдаленные результаты таких трансплантаций еще только предстоит изучить. Хотя даже небольшой срок жизни пациентов без признаков опухолевой прогрессии позволяет сделать вывод об определенной целесообразности таких трансплантаций даже при очень распространенном опухолевом процессе с метастазами».
Чаще всего метастазы в печени формируются в связи с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости: кишечника, желудка, поджелудочной железы. Это связано с особенностями кровоснабжения организма человека – кровь от всех органов брюшной полости собирается в систему воротной вены и идет напрямую в печень. Только потом кровь попадает в нижнюю полую вену и далее направляется к сердцу.
Колоректальный рак
– «В настоящее время возобновился интерес специалистов к трансплантации печени при колоректальных метастазах. Эти пациенты и сейчас остаются мало курабельными, особенно если нельзя сделать резекцию, когда есть множественные поражения правой и левой доли печени. Таким пациентам обычно применяется химиотерапия, хотя опухоль редко регрессирует.
– Трансплантация печени этим больным длительное время оставалась невозможной, потому что нельзя делать трансплантацию человеку с раком в IV стадии, а отдаленное метастазирование – это уже IV стадия.
– После того, как норвежские хирурги показали, что даже таким пациентам с фактически продвинутым онкологическим процессом можно сделать трансплантацию и добиться обнадеживающих результатов, стало очевидно, что трансплантация печени может быть успешным способом помощи этим пациентам. Теперь парадигма немножко меняется, хотя по-прежнему медицинская общественность относится к этому очень настороженно, это во многом связано с недостатком органов для трансплантации», – комментирует трансплантолог Артем Монахов.
В Российской Федерации колоректальный рак составляет 11,7% среди злокачественных новообразований. Метастазы в печени появляются более чем у половины этих пациентов.
Пятилетняя выживаемость пациентов с нерезектабельным онкологическим процессом на фоне паллиативного химиотерапевтического лечения не превышает 10%. При этом медиана выживаемости составляет порядка двух лет после начала первой линии химиотерапии. Поэтому хирургическое удаление метастазов является лучшим вариантом лечения с потенциальной возможностью излечения пациентов, а трансплантация печени может полностью убрать нерезектабельные метастазы.
Попытки осуществить трансплантацию печени при метастатическом раке были предприняты еще в 1963 -1964 годах и были выполнены пациентам с колоректальными метастазами. Но первая и наибольшая в настоящее время серия трансплантаций этим пациентам (25 наблюдений) была представлена в 1991 году группой из Венского медицинского университета. Были продемонстрированы неудовлетворительные отдаленные результаты: однолетняя и пятилетняя выживаемость составила 76 и 12% соответственно.
Эти данные соответствовали представленным в том же году результатам трансплантации печени Университета Цинциннати. Логичным следствием такой статистики явилось признание этого метода лечения неприемлемым, и в современных клинических руководствах колоректальные метастазы не рассматриваются в качестве показания к трансплантации печени.
Интерес к трансплантации печени при нерезектабельных колоректальных метастазах вновь появился после стартовавшего в 2006 году в Осло проспективного исследования SECA-I (for SEcon-dary CAncer), окончательные результаты которого были опубликованы в 2013 году: однолетняя и пятилетняя общая выживаемость реципиентов 95 и 60%, при однолетней безрецидивной выживаемости 35%. Именно эта работа породила множество вопросов и дала почву для других исследований роли трансплантации печени в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком.
Важно, что возможность проведения этого исследования была определена тем, что в Норвегии число потенциальных доноров превышало число потенциальных реципиентов трансплантата печени в листе ожидания.
Через некоторое время группой Compagnons Hépato-Biliaires был опубликован отчет, который включил данные о 12 пациентах из четырех европейских центров, которым трансплантацию выполнили тоже по поводу нерезектабельных колоректальных метастазов. Пятилетняя выживаемость у пациентов была несколько худшей, чем в норвежской серии – 50% при медиане наблюдения 26 месяцев по сравнению с 60% соответственно. Однако 5 из 12 пациентов на момент публикации были живы без признаков прогрессирования заболевания через 7, 43, 47, 48 и 108 месяцев после трансплантации. Важно подчеркнуть, что у 6 пациентов из 12 трансплантация была охарактеризована как compassioned, то есть «трансплантация сострадания», без которой пациенты бы не выжили.
При том, что понятия «минимально необходимой пятилетней выживаемости после трансплантации печени» не существует, все же показатели в пределах 50–70% считаются приемлемыми, чтобы эта лечебная тактика в настоящее время считалась оправданной. Ведь при правильном отборе больных с нерезектабельными колоректальными метастазами в печени ожидаемая пятилетняя выживаемость сопоставима с пятилетней выживаемостью после трансплантации по поводу гепатоцеллюлярного рака даже в пределах жестких Миланских критериев.
Что касается сравнения результатов трансплантации печени и химиотерапевтического лечения пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака, то преимущество первой было продемонстрировано в ретроспективном анализе данных SECA-I (20 наблюдений) и NORDIC VII (45 наблюдений). Пятилетняя выживаемость после трансплантации составила 56% по сравнению с 9% при изолированной химиотерапии.
Возможно, новые горизонты в этом вопросе откроет стартовавшее в 2015 году во Франции проспективное мультицентровое рандомизированное исследование TRANSMET (NCT02597348). Будет проведено сравнение результатов химиотерапии с последующей трансплантацией печени и только химиотерапии у пациентов с изолированным метастатическим поражением печени. Завершение исследования планируется в 2027 году. Похожее исследование началось в 2016 г. в Осло (SECA-III, NCT03494946) и тоже завершится в 2027 году.
Рак желчных протоков
В феврале 2019 года в Роттердаме (Нидерланды) на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, доктор J. Heimbach (Рочестер, США) рассказала об опыте клиники Мейо в отношении пациентов с опухолью Клатскина.
Опухоль Клатскина – это онкологическая патология, область поражения которой – желчные протоки. Это редкое заболевание открыл Джеральд Клатскин в шестидесятых годах. Второе название образования – холангиокарцинома.
С 1993 г. в клинике Мейо существует программа трансплантации печени пациентам с опухолью Клатскина. В эту программу отбираются пациенты с локализацией нерезектабельной опухоли выше пузырного протока, диаметром менее 3 см, ранее не переносившие резекций или трансперитонеальных биопсий. На первом этапе всем пациентам проводили комбинированную химио- и лучевую терапию. Затем отсутствие отдаленных метастазов подтверждалось лапароскопически. За 25 лет по этому протоколу произведены 211 трансплантаций печени, 10-летняя выживаемость пациентов составила 62%.
Доктор J. Heimbach процитировала ретроспективный анализ C.G. Ethun (Leading Research University in AtlantaGA, Атланта, США), которая пришла к схожему мнению относительно эффективности трансплантации, однако надежных проспективных исследований на данный момент пока нет. Считается, что существующие программы трансплантации печени пациентам с опухолями желчных протоков нуждаются в доработке, при этом все же прогнозы для таких пациентов могут быть неплохими.
Нейроэндокринные опухоли
– «Есть нейроэндокринные опухоли, например, некоторые виды рака поджелудочной железы, надпочечников. Это относительно редкие опухоли, которые тоже могут метастазировать в печень. Оказалось, что трансплантация по поводу метастазов нейроэндокринного рака даже более успешна, чем при колоректальном раке, – продолжает Артем Монахов.
– У нас в Центре трансплантологии и искусственных органов им.Шумакова есть интересное наблюдение: несколько лет назад коллеги из онкоцентра выполнили панкреатодуодельную резекцию (хирургическое вмешательство при злокачественной опухоли головки поджелудочной железы) пациенту по поводу нейроэндокринного рака. Панкреатодуодельная резекция сама по себе – это огромное вмешательство в гепатобилиарной зоне. Это была серьезная, большая профессорская операция – удаление головки поджелудочной железы. Но потом у этого пациента появились метастазы в печени, и ему сделали резекцию печени.
– Через какое-то время в остатке печени у пациента возникло еще несколько метастазов и уже в нашем Центре мы сделали трансплантацию печени. Эта была первая трансплантация печени по поводу метастазов нейроэндокринного рака в нашей стране. Через несколько лет после пересадки печени по данным ПЭТ у пациента появились метастазы в лимфатических узлах, при этом функция трансплантата оставалась хорошая. Мы удалили все эти очаги опухоли.
– Сложность ситуации в том, что каждая последующая операция была в разы сложнее – второй раз заходить в одну и ту же зону очень тяжело, а когда вторая, третья, четвертая операция на протяжении большого времени – это всегда непросто. На последней операции мне нужно было удалить метастазы из печеночно-двенадцатиперстной связки, где проходят основные сосуды, питающие трансплантат. В условиях выраженного спаечного процесса это представляло определенную трудность, тем не менее операция прошла успешно.
– И в итоге у нас долгосрочное наблюдение пациента фактически с IV стадией рака. Он жив, вполне здоров. Конечно, он не застрахован от дальнейшего метастазирования, но тем не менее, у него достойная жизнь хорошего качества и стойкая уверенность в завтрашнем дне».
Согласно регистру UNOS (США) пятилетняя выживаемость при трансплантации печени по поводу нерезектабельных метастазов нейроэндокринного рака составляет 49%. Но на конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии в Роттердаме (Нидерланды), доктор J. Eason (университет Теннеси, США) представил еще не опубликованные данные из его клиники, которые более оптимистичные. В трансплантационную программу, которая началась 9 лет назад, попали 9 пациентов с метастазами нейроэндокринного рака в печень. На данный момент среди этих пациентов пятилетняя выживаемость составляет 76%, при этом у 64% пациентов течение безрецидивное.
– «Нужно понимать, что всегда в любой развивающейся области есть некий передний край, вокруг которого происходит самая жаркая дискуссия. Результаты результатами, кейсы кейсами, но раз мы на переднем краю, надо стараться особенно тщательно учитывать все риски и целесообразность передовых методов лечения», – резюмирует Артем Монахов.
«Ключи к успеху:
– селекция пациентов, адекватная современным рекомендациям в области онкологии и трансплантологии, а также своевременное направление в трансплантационный центр;
– широкое применение полного арсенала возможностей по дестадированию онкологического процесса пациенту, ожидающему трансплантацию;
– тесное взаимодействие онкологов и трансплантологов в послеоперационном наблюдении пациентов;
– индивидуализация протокола иммуносупрессии после трансплантации печени (минимизация иммуносупрессии с акцентом на антипролиферативные препараты)»
Из доклада академика РАН, профессора С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени» на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.
Источники:
Готье С.В., Монахов А.Р., Цирульникова О.М., Зубенко С.И., Ситникова Е.В., Умрик Д.В., Носов К.А., Куртак Н.Д. Результаты трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке: опыт одного центра. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(2):67-76.
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020267-76
Академик РАН, профессор С.В. Готье «Роль трансплантации в лечении злокачественных новообразований печени». Доклад на XI съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казань 2020.
Заведующий хирургическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РоссииА.Р Монахов. Доклад на IV Российском национальном конгрессе с международным участием, октябрь 2019 года.
Рак печени (гепатоцеллюлярный)
МКБ 10:C22.0
Год утверждения (частота пересмотра):2020
А.П. Мальцева, В.Е. Сюткин, И.Ю. Колышев, В.С. Рудаков, Д.С. Светлакова, З.А. Садыхов, Ю.Д. Удалов, С.Э. Восканян. Трансплантация в онкологии – будущее мультидисциплинарного подхода. Тезисы по результатам конференции Международного общества трансплантации печени, посвященной вопросам онкологии, прошедшей 7 февраля 2019 г. В Роттердаме (Нидерланды).
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'2019 том 11стр.218-233.
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2019-11-3-218-233
Поршенников И.А., Соколов А.В., Щёкина Е.Е., Чубуков А.Ю., Третьякова Т.А., Останина И.Б., Карташов А.С., Коробейникова М.А., Юшина Е.Г., Быков А.Ю. Трансплантация печени при метастатическом колоректальном раке (клиническое наблюдение). Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 54–67. DOI: 10.16931/1995-5464.2018454-67.
https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/369/321#
